In cosa consiste la Flebologia?
La flebologia è quella branca della medicina che si occupa della diagnosi e terapia , medica o chirurgica , delle malattie circolatorie venose.
È un’attività svolta in passato dall’angiologo che , essendo di estrazione medica , si occupa della diagnostica strumentale , e dal chirurgo vascolare che opera arterie e vene. Ma è sempre mancata nella storia della Medicina una figura che unisse entrambe le professionalità come appunto quella del Flebologo.
La Flebologia ha subito cambiamenti negli ultimi vent’anni da quando si è cominciato a studiare le patologie venose con delle manovre dinamiche: questo esame, detto cartografia dinamica, genialmente pensato dal mio maestro Claude Franceschi di Parigi ha costituito il vero spartiacque tra il flebologo classico e quello moderno.
Quindi eseguire questo esame, come fa Lei, porta a dei vantaggi?
Certamente per il paziente significa poter gestire la patologia con degli interventi realmente mini-invasivi , in anestesia locale ( non spinale ), senza estirpare vene come le safene che possono essere utilizzate per eseguire dei bypass arteriosi qualora nel corso della vita insorgesse tale esigenza.
Quali sono le cause che rendono relativamente frequenti le Ulcere venose?
L’incremento dell’età media , la sedentarietà quotidiana , la presenza numericamente importante della insufficienza venosa , ci porta sempre più frequentemente al confronto con le complicanze trofiche più gravi e dolorose della insufficienza venosa cronica : le ulcere.
A tutti è noto il quadro clinico classico delle ulcerazioni che complicano le varicosi della grande safena in corrispondenza della zona posta sopra il malleolo mediale o della piccola safena nella zona sovra-malleolare esterna.
Ma forse non è abbastanza chiaro che esiste una notevole discrepanza tra il reperto clinico e quello strumentale ecodoppler: abbiamo ulcere in presenza o in assenza delle varici , dell’ insufficienza venosa profonda o delle vene perforanti incontinenti in zona bassa di gamba, ulcere con o senza ipodermite ed ulcere che talora appaiono sospese, non giustificate da una insufficienza venosa evidente.
Quindi c’è grande variabilità di presentazione clinica delle ulcere! Ma qual è il meccanismo di formazione?
Il meccanismo fondamentale per cui un sistema venoso viene scompensato ed il sistema linfatico , che lavora come riserva al sistema precedente, reso incapace di eliminare il ristagno liquido eccedente consiste nella insufficienza della pompa valvulo-muscolare ( PVM ) delle gambe. La PVM è costituita dall’insieme dei muscoli della gamba e dalle valvole delle vene profonde circondate dalle masse muscolari : la contrazione dei muscoli e la chiusura delle valvole a monte ed a valle consente di frazionare la colonna di sangue e di ridurre la pressione dentro le vene profonde. In pratica immaginiamo che una persona faccia salire un masso lungo una parete inclinata: se anzicchè far salire il grave con uno sforzo continuo lungo la parete ripida e liscia ci fossero dei gradini intercalati dove poter fermarsi a riposare, certamente sarebbe meno faticoso far salire alla stessa altezza finale il masso.
Questo è il più importante meccanismo preposto a far risalire il sangue al cuore e può essere reso incapace di svolgere la funzione con varie e differenti modalità ma riconducibili ad un solo meccanismo. Distinguiamo pertanto i deficit di pompa assoluti ( esempio una malattia muscolare come la miopatia , un alterato appoggio plantare , uno scompenso cardiaco congestizio o un semplice gambaletto gessato per curare le fratture ecc. ) dai deficit relativi ( come si verifica nelle vene varicose che cortocircuitano il sangue tra le vene profonde e le superficiali , sovraccaricano ed ingombrano la pompa valvulomuscolare ), ma in entrambi i casi si verifica un alterato drenaggio dei tessuti ed un incremento della pressione venulare.
Altre condizioni in cui la pressione nelle vene superficiali aumenta è nelle ostruzioni parziali o nelle devalvolazioni del sistema venoso profondo in seguito alle trombosi venose profonde ( sindromi post-flebitiche ) : si verificano reflussi nelle vene perforanti declivi di gamba che portano alle ulcere ma purtroppo queste costituiscono un compenso allo stop nel circolo profondo e non possono essere trattate chirurgicamente.
Praticamente come dobbiamo gestire le ulcere?
Personalmente ritornerei agli antichi Egizi con medicazioni a base di gel al miele e con bendaggi. In effetti la flora batterica che popola le ulcere presenta variazioni nel tempo , per cui dai primi germi Gram + si passa successivamente ai Germi Gram – ed infine ai miceti ; pertanto per evitare di incappare nelle farmacoresistenze preferiamo ricorrere agli antisettici ( es. Povidone Iodio , Ioni di Argento o Miele ecc. ) che hanno uno spettro d’azione più ampio, piuttosto che ad antibiotici che devono essere mirati sui germi del momento con l’antibiogramma. In particolare il miele , costituito da zucchero acqua ed enzimi ( che producono acido gluconico ed acqua ossigenata in concentrazioni assai più basse della comune acqua ossigenata ) , esercita proprietà antibatteriche grazie all’abbassamento del pH tessutale ed all’iperosmolarità dello zucchero, stimolanti la riparazione tissutale ed antinfiammatorie per le sostanze antiossidanti.
Purtroppo l’arrivo degli antibiotici ha fatto dimenticare un po’ il miele , ma la recente comparsa dell’antibiotico-resistenza sviluppatasi in circa sessant’anni ha fatto tornare in auge questo prodotto naturale e forse proprio troppo semplice per essere giustamente valorizzato.
Utilizza anche altre metodiche per ottenere la guarigione delle ulcere?
Una azione efficace antibatterica nelle ulcere flebostatiche può essere anche ottenuta con la ossigeno-ozonoterapia iperbarica topica, eseguita cioè anche in modo da incrementare la pressione esterna alla gamba nella zona ulcerosa o sistemica.
In tutti i casi ogni ulcera venosa o linfatica va trattata con bendaggio di gamba (come le mummie egiziane) e ciò consente di aggiungere ad una compressione concentrica generica della gamba una ulteriore compressione eccentrica positiva nella zona ulcerata.
La conoscenza in termini emodinamici dei punti ammalati del sistema venoso degli arti inferiori , resa possibile solo con un esame ecocolor doppler venoso in dinamica, consente di realizzare dei trattamenti chirurgici selettivi in anestesia locale conservativi delle safene e con guarigioni assai più rapide delle ulcere venose.
Per arrivare ai giorni nostri infine annoveriamo gli innesti di cute coltivata ( che prevedono il prelievo bioptico di cute del paziente poi fatta crescere in laboratorio ) o la applicazione ancor più recente del gel piastrinico ricco in fattori di crescita che stimolano le cellule staminali a ricostruire il tessuto originale : insomma il passato ed il futuro per una cura efficacie di una patologia dolorosa e frequente.
